La inscripción del beneficiario al servicio de salud requiere en todos los casos, el
diligenciamiento por parte del afiliado de un formulario de inscripción. El proveedor de
servicios de salud o, deberá realizar la inscripción de los nuevos beneficiarios de los servicios
de salud y remitir a Fiduprevisora S.A. el formulario y los documentos soporte digitalizados
necesarios durante los cinco (5) días siguientes al diligenciamiento del formulario de
inscripción. Igualmente podrá afiliar a sus beneficiarios, de manera directa en los CAU
(Centros de Atención al Usuario) de FIDUPREVISORA S.A.
Igualmente, el afiliado o beneficiario debe presentar la siguiente documentación que
acredita las condiciones legales par su inscripción
Registro civil del matrimonio.
Declaración del beneficiario sobre condición de trabajo o dependencia económica y
afiliación a seguridad social, según formato de Fiduprevisora S.A.
Declaración del beneficiario sobre condición de trabajo o dependencia económica y
afiliación a seguridad social, según formato de Fiduprevisora S.A
Registro civil en donde conste el parentesco. El hijo beneficiario se identificará con
el registro civil hasta que cumpla 7 años y con la tarjeta de identidad entre los 7 y
los 18 años.
Declaración del beneficiario sobre condición de trabajo o dependencia económica y
afiliación a seguridad social, según formato de Fiduprevisora S.A
Los hijos entre 18 y 25 años no requerirán acreditar la calidad de estudiantes, pero
deberán presentar anualmente la declaración del beneficiario sobre condición de
trabajo o dependencia económica y afiliación a seguridad social, según formato de
Fiduprevisora
Certificación anual expedida en concordancia con lo establecido en el Decreto 1352
de 2014 (Relacionado con las juntas de calificación de invalidez) y las normas que lo aclaren o lo modifiquen, o sentencia de interdicción
judicial.
DESAFILIACIÓN Y SUSPENSIÓN DEL SERVICIO DE SALUD
CAUSAS
Desafiliación o pérdida de la calidad de Beneficiario
Es el evento en que el docente queda desvinculado en forma temporal o definitiva de la nómina de Magisterio, o en el que uno o todos los beneficiarios cubiertos dentro del plan de beneficios del régimen de excepción, pierde la calidad de beneficiario.
Docente cuando se retira en forma temporal o definitiva de la nómina del Magisterio, por causa distinta a haber adquirido el derecho a la pensión, por perder su calidad de afiliado al FNPSM, dejará de estar afiliado y por tanto.
Dejará de ser reportado a la entidad contratista una vez transcurran tres (3) meses a partir del momento en que cesa su vinculación laboral con la entidad nominadora o contratante.
Durante el primer mes de ese lapso, se le garantizará la atención integral.
En los dos meses siguientes se le garantizará la atención de urgencias y la atención integral relacionada con enfermedades crónicas y programas especiales, si está inscrito en ellos.
Beneficiarios se les garantizará atención integral, hasta un mes después de la desvinculación del cotizante.
Usuaria estado de embarazo se le garantizará, a ella y al recién nacido, la atención hasta un (1) mes después del parto, en aspectos relacionadas con su gestación, parto y puerperio.
Cuando se compruebe por la entidad contratista la ocurrencia de un hecho extintivo de la calidad de beneficiario, el usuario que con conocimiento de su deber de información sobre este hecho no lo hizo oportunamente al contratista, este último solicitará a Fiduprevisora S.A. el procedimiento de desvinculación correspondiente, que se hará efectiva previa comunicación escrita al usuario, con un (1) mes de antelación.
Suspensión Es el periodo durante el cual Fiduprevisora S.A desactiva del sistema de salud a un usuario, previa la ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos:
Para el Afiliado: Por comisiones no remuneradas como docente.
Vinculación de Nuevos Docentes Nombrados por la Secretaría de Educación.
Cuando las Secretarías de Educación de las entidades territoriales certificadas que conforman una de las regiones vinculen a un nuevo docente afiliado a la Fiduprevisora S.A el pago al Contratista (Proveedor de servicios de salud) por el primer mes se hará a prorrata de los días en que el docente estuvo efectivamente vinculado.
PORTABILIDAD
¿DÓNDE SE PUEDE RECIBIR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD?
Un afiliado al Sistema de Salud del Magisterio podrá recibir el servicio en cualquier parte del territorio nacional.
Para garantizar la “portabilidad” del seguro de salud se deben contemplar varias situaciones.
Será suficiente la cédula de ciudadanía para demandar servicios, sobre la seguridad que proporciona una base de datos de afiliados en línea fácilmente consultable en todo el país.
Atención de urgencia en todo el territorio nacional, garantizada en cualquier IPS del país con base en la legislación vigente, pero complementada con la rápida identificación del afiliado del magisterio para decidir si es necesaria una remisión a una clínica de la red de prestadores del magisterio.
Desplazamiento programado a otra región del país por periodo superior a dos semanas e inferior a seis meses, por razones familiares o de otra índole que requiera garantizar la continuidad del tratamiento. En este caso, todos los contratistas deben facilitar carta remisoria al prestador del lugar de destino para que garantice la continuidad del servicio por el periodo solicitado, no mayor de seis meses, y envié al contratista remitente la cuenta de cobro respectiva, que deberá cancelarse en el término de 30 días.
Desplazamiento programado por tiempo mayor de seis meses. En este caso se solicitará a Fiduprevisora S.A el cambio del afiliado a otra región con su correspondiente per cápita. De todas maneras, la entidad contratista de la cual se traslade el docente será responsable de garantizar la prestación del servicio de salud, hasta tanto se haga efectivo el traslado a la nueva entidad.
TRASLADO A OTRA ENTIDAD CONTRATISTA DEL FONDO
En el caso que el docente pensionado o sus beneficiarios, o beneficiarios del docente activo,
cambien de domicilio a otra Región en la que preste servicios otro contratista, se autorizará
el cambio de inmediato.
El traslado de docentes activos únicamente se llevará a cabo por novedad de las
Secretarias de Educación. Igualmente, en los casos de desplazamientos forzosos o
amenazados. En todo caso la opción escogida por el docente activo o pensionado no obliga
a acudir a sus beneficiarios al mismo contratista que presta servicios al afiliado, siempre y
cuando un motivo mayor lleve al beneficiario a residir por fuera de la Región origen del
cotizante.
Para el traslado de beneficiarios a una región diferente a la del docente, es el contratista
donde se encuentra afiliado el beneficiario quien debe hacer llegar la solicitud de traslado
a Fiduprevisora S.A, previa solicitud del docente.
El traslado tendrá vigencia a partir del primer día del mes siguiente a la aprobación de la solicitud por parte de Fiduprevisora S.A,
cuando el contratista que lo recibe encuentre el correspondiente ingreso o activación en la
base de datos de su región.
DECISIÓN DE CAMBIO DE DEPARTAMENTO O REGIÓN AFILIADOS DE MUNICIPIOS
Y CORREGIMIENTOS FRONTERIZOS
Dado que razones geográficas y de configuración de las comunicaciones y rutas de atención
en salud, hacen que los afiliados de un municipio o corregimiento fronterizo les resulte más
adecuado integrarse a la red de servicios de un departamento vecino, de su misma región
o de otra región, los afiliados de dicho municipio o corregimiento deben presentar por una
sola vez en los primeros seis (06) meses contados a partir del inicio del proceso, solicitud
formal a Fiduprevisora S.A. para ser atendidos definitivamente por la red del departamento
vecino a la que pueden acceder con mayor facilidad.
Fiduprevisora S.A comprobará que esta decisión es colectiva (75% de los cotizantes) y está
técnicamente justificada, para proceder a trasladar estos afiliados de municipios o
corregimientos fronterizos al departamento vecino, que puede pertenecer a la misma
región o a otra región.
Los contratistas no podrán objetar estos traslados entre
departamentos o entre regiones, con el per-cápita correspondiente, cuando sean
notificados por Fiduprevisora S.A, dado el objeto de garantizar con el mismo un mejor
acceso a los servicios.
TRASLADOS DE PACIENTES
Los traslados de los pacientes están a cargo del prestador y tiene el objetivo de garantizar
la continuidad de la prestación de los servicios y el acceso integral en todos los niveles de
atención y se dan como consecuencia de las remisiones que haga el médico tratante del
prestador.
Para los casos de servicios ambulatorios, que por indicación del médico tratante
perteneciente a la red ofertada por el contratista no amerite traslado en ambulancia a otro
municipio, éste se hará por medio de transporte terrestre, fluvial o aéreo suministrado por
el contratista, ida y vuelta.
El contratista no asumirá los costos de traslados de pacientes en el caso de requerir
servicios ambulatorios en los siguientes casos, salvo que el médico señale la necesidad de
transporte en ambulancia dentro del municipio de origen.
Entre los municipios conurbados, las áreas metropolitanas y la capital; o cuando el costo del
transporte sea menor o igual a un (1) salario mínimo legal diario vigente (SMLDV) por
trayecto.
Para los afiliados en poblaciones dispersas se reconocerá el costo del transporte terrestre,
fluvial o aéreo, incluso dentro del mismo municipio, para acudir a los servicios tanto básicos
como especializados, cuando este transporte regularmente cueste más de un (1) salario
mínimo diario, con el fin de suprimir dicha barrera de acceso a los servicios de salud.
En los casos de menores de quince (15) años o personas en alto grado de discapacidad, que
requieran de la compañía de un familiar, el medio de transporte empleado para el
acompañante será el mismo que se emplee para el paciente, conforme a las condiciones de
seguridad del transporte a utilizar y el costo será asumido por la entidad.
Cuando un afiliado, por distancia o disponibilidad horaria de la oficina administrativa del
contratista no pueda hacer el requerimiento del costo de transporte público colectivo con
la debida anticipación tendrá derecho a solicitar posteriormente el reembolso de los gastos
de transporte según el procedimiento establecido por la sociedad Fiduprevisora S.A.
SERVICIO DE DISPENSACION DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
Los servicios de dispensación de medicamentos ambulatorios contenidos en este Plan de
Beneficios del Magisterio incluirán los medicamentos ordenados por el médico tratante,
siempre y cuando estén debidamente registrados ante INVIMA y los medicamentos
incluidos en el Decreto 481 del 2004 (medicamentos vitales no disponibles), cumpliendo
con todos los estándares de calidad que hayan sido formulados por los médicos del
servicios de promoción y prevención, médicos familiares, domiciliarios, de urgencias y por
el odontólogo general, bien sea en las sedes donde reciba la atención el afiliado o en los
puntos de dispensación de medicamentos ambulatorios establecidos en cada municipio y
región.
Los medicamentos, en principio, deberán ser formulados bajo denominación común
internacional y su entrega podrá ser bajo presentación genérica o comercial de acuerdo
con la disponibilidad en el país.
Se deberá garantizar la entrega inmediata de todos y cada
uno de los medicamentos formulados a los usuarios, sin cambio de los mismos por parte
de los funcionarios de farmacia, en especial aquellos que se derivan de los servicios de
urgencias, programas de promoción y prevención, egresos hospitalarios y postquirúrgicos,
y atención domiciliaria en los que se tiene la identificación de los pacientes y de sus
necesidades terapéuticas.
Cuando se generen medicamentos pendientes, su entrega se realizará dentro de las 24
horas siguientes a la formulación del mismo, como caso excepcional.
Los puntos de dispensación se clasifican en:
- generales,
- generales con 24 horas de servicio y
- especiales, por su capacidad de dispensar al menos el 90% de los medicamentos no
POS y de alto costo.
EXCLUSIONES
Se consideran exclusiones aquellos procedimientos no contemplados dentro del plan de
atención de este régimen de excepción y que se describen a continuación.
Tratamientos de infertilidad. Entiéndase como los tratamientos y exámenes cuyo fin único
y esencial sea el embarazo y la procreación.
Tratamientos considerados estéticos, cosméticos o suntuarios no encaminados a la
restitución de la funcionalidad perdida por enfermedad o la grave afectación estética por
trauma o cirugía mayor.
Todos los tratamientos quirúrgicos y medicamentos considerados experimentales o los no
autorizados por las sociedades científicas debidamente reconocidas en el país, así se
realicen y suministren por fuera del territorio Nacional.
Se excluyen expresamente todos los tratamientos médico-quirúrgicos realizados en el
exterior.
Se excluyen todos los medicamentos no autorizados por el INVIMA o el ente regulador
correspondiente.
Se excluyen tecnologías en salud sobre las cuales no exista evidencia científica, de
seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que
recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.
Tratamientos de ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y
blanqueamiento dental en la atención odontológica.
Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de
salud.
No se suministrarán artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos (excepto
los relacionados con los Programas de Promoción y Prevención) líquidos para lentes de
contacto, tratamientos capilares, champús, jabones, enjuagues bucales, cremas dentales,
cepillo y seda dental y demás elementos de aseo; leches, cremas hidratantes, anti solares,
drogas para la memoria, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos, anti-solares y
cremas hidratantes serán cubiertas cuando sean necesarios para el tratamiento de la
patología integral del paciente.
No se reconocerán servicios por fuera del ámbito de la salud salvo algunos servicios
complementarios y necesarios para el adecuado acceso a los servicios como el caso del
transporte.
Calzado Ortopédico.
Los pañales de niños y adultos y las toallas higiénicas.
Todo lo que no está explícitamente excluido se considera incluido.
INCAPACIDADES
Por incapacidad se entiende el estado de inhabilidad física o mental de un docente que le
impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio.
La incapacidad puede ser permanente parcial, permanente total y gran invalidez que
requiere ayuda de una o más personas.
Tipos de incapacidades
La sumatoria de la prorrogas de las incapacidades no puede ser mayor a 180 días, excepto
las establecidas por la norma.
Por Enfermedad Común
Por Enfermedad Profesional
Por Accidente de Trabajo
Licencias
De maternidad
De paternidad
ATENCIÓN DE LOS RIESGOS LABORALES
La prestación de servicios asistenciales por accidente de trabajo o enfermedad laboral se
realizará tomando en cuenta las disposiciones establecidas para la prestación de servicios
de salud en este Régimen Excepcional, cubriendo toda contingencia de origen laboral, sin
exclusiones en su atención, con la misma red, condiciones y regionalización dispuesta para
salud.
Se llevará el registro de los eventos, desde la recepción del reporte del accidente
entregado por parte de los colegios a donde se encuentre prestando sus servicios el
docente afectado, sin limitar o suspender el servicio ante su ausencia del reporte, por parte
de los contratistas.
Los prestadores de servicios contaran con un servicio oportuno y eficiente de valoración y
remisión a los diferentes servicios de salud de educadores activos que presenten urgencias
médicas en el transcurso de su jornada laboral.
Dentro de la red de servicios de salud, además de los descritos para la atención en general
de salud, se garantizará especialmente los servicios de fonoaudiología, terapia de lenguaje,
terapia física y psicología en el nivel I de atención.
COMPETENCIAS DEL CONTRATISTA EN RIESGOS LABORALES.
El contratista médico es competente para:
Expedir las certificaciones de incapacidad y licencias (Maternidades, enfermedad
común, enfermedad laboral y accidente de trabajo). En los casos de pacientes
hospitalizados, se debe expedir la incapacidad a las 24 horas de ingreso al servicio
de hospitalización de acuerdo con el plan de tratamiento del médico y se realizarán
las prórrogas necesarias de acuerdo con la evolución del paciente.
Informar diariamente, por medio electrónico y físico de acuerdo con lo pactado, a la
Secretaría de Educación respectiva de las incapacidades expedidas y certificaciones
de permanencia.
Las incapacidades deben ser reportadas según formato establecido
por Fiduprevisora S.A entregado al momento de dar inicio a la ejecución del
contrato. Enviar reporte diario y consolidado mensual de las incapacidades a la
Gerencia de Servicios en Salud de Fiduprevisora S.A según formato establecido por
Fiduprevisora S.A entregado al momento de dar inicio a la ejecución del contrato.
Definir la situación médica del docente enmarcado dentro de la racionalidad
técnico-científica.
Llevar control de incapacidades, con el fin de definir la situación médica del docente.
Expedir incapacidades en y por tiempos reales, conforme a los diagnósticos
presentados.
COMPETENCIAS DE LA SECRETARÍA DE EDUCACIÓN EN RIESGOS LABORALES
Las competencias de la Secretaría de Educación son:
Recibir del contratista médico las incapacidades y llevar un control detallado sobre
ellas, previendo las posibles pensiones de invalidez que puedan reconocerse y en
calidad de ente nominador, requerir al docente y al contratista médico para definir
el reintegro a las labores o en su defecto tramitar la pensión de invalidez.
Revisar y aceptar la incapacidad como un acto médico y no como un acto
administrativo.
Informar al Rector del plantel educativo sobre la incapacidad del docente.
Realizar el nombramiento para el reemplazo temporal del docente.
Expedir Acto Administrativo de legalización de la licencia por incapacidad.
Reportar de acuerdo con el cronograma que se establezca, las novedades a
Fiduprevisora S.A.
COMPETENCIAS DE FIDUPREVISORA S.A. EN RIESGOS LABORALES
Validar, de manera mensual, el informe detallado de incapacidades reportadas por el
Contratista Médico correspondiente.
Realizar control estadístico de las actividades que se han presentado en el mes e
interactuar con el prestador médico para definir y efectuar seguimiento a los casos
específicos.
Seguimiento a los casos de incapacidades mayores a los 150 días o de patologías no
recuperables.
REEMBOLSO
El presente contrato solo cubre Reembolsos o devolución de dinero al usuario en dos casos:
Primero de transporte de pacientes mencionados en el numeral (TRASLADOS), en el
cual se indica:
Para los afiliados en poblaciones dispersas se reconocerá el costo del transporte terrestre,
fluvial o aéreo, incluso dentro del mismo municipio, para acudir a los servicios tanto básicos
como especializados, cuando este transporte regularmente cueste más de un (1) salario
mínimo diario, con el fin de suprimir dicha barrera de acceso a los servicios de salud.
En los casos de menores de quince (15) años o personas en alto grado de discapacidad, que
requieran de la compañía de un familiar, el medio de transporte empleado para el
acompañante será el mismo que se emplee para el paciente, conforme a las condiciones de
seguridad del transporte a utilizar y el costo será asumido por la entidad.
Cuando un afiliado, por distancia o disponibilidad horaria de la oficina administrativa del
contratista no pueda hacer el requerimiento del costo de transporte público colectivo con
la debida anticipación tendrá derecho a solicitar posteriormente el reembolso de los gastos
de transporte según el procedimiento establecido por la sociedad Fiduprevisora S.A.
El segundo caso en urgencias por fuera de la red: cuando el usuario haga uso de una red de
servicios distinta a la que el contratista haya establecido para el manejo de estos casos, por
razones claramente documentadas y justificadas por la entidad tratante, los costos de la
atención de urgencia justificada, deben ser recobrados por la IPS que atendió la urgencia al
contratista de la región del usuario. Si en forma irregular la IPS cobró la atención de la
urgencia vital al afiliado del Sistema de Salud del Magisterio, el prestador deberá
reembolsar dicho dinero, tras pagar la cuenta a la IPS respectiva.
Requisitos para la solicitud de reembolsos
Dentro de los ocho (8) días calendario, siguientes a la prestación del servicio, debe realizar
el trámite ante la entidad prestadora de servicios de salud, presentando los siguientes
documentos:
Carta de solicitud indicando los datos personales, lugar de residencia y lugar del
servicio en que se le brindo la atención
Original de la factura
Copia de la orden médica de servicio y factura del servicio de transporte, resumen de
la historia clínica
Demás soportes que considere pertinentes
Para efectos de pago, el prestador de salud se obliga a cancelar dentro de los 15 días hábiles
siguientes a la fecha de presentación de la factura, los valores correspondientes a la
atención. Queda entendido, y así lo autoriza el Prestador de salud con la suscripción del
contrato, que FIDUPREVISORA S.A. descontará la suma facturada cuando se supere el plazo
establecido.
SISTEMA DE INFORMACION AL USUARIO
Atención de quejas
La atención de quejas y sugerencias de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones
Sociales del Magisterio y sus beneficiarios es una opción para identificar oportunamente los
problemas y desde allí abordar correctivos que permitan el mejoramiento del servicio.
Por lo tanto, los prestadores de servicios de salud contaran con los espacios necesarios para
atender solicitudes, quejas y sugerencias, toda vez que el usuario es el eje primordial y la
razón de ser del sistema.
A través de la Oficina de Atención al Usuario de los Prestadores se garantizarán los recursos
y áreas necesarias para que el usuario pueda tramitar su queja.
